引落口座登録申込みフォーム

口座登録の流れ

1.下記フォームより引落口座登録を申し込む。
 *どの口座から、どなた様の分をお引落しするのかの情報が組合に届きます。
2.収納会社・金融機関のページへ進み、口座情報を入力する。
 *口座情報が金融機関へ届き、認証されます。
⇒ご入力内容をもとに、毎月27日にお引落しさせていただきます。
※金融機関非営業日の場合は翌営業日に引落となります。
※引落日の約10営業日前までのご登録が必要です。
※初回支払い分は引落できませんので予めご了承ください。

引落口座の持ち主情報

口座名義人
法人口座はネット登録不可のため、別途郵送予定の口座登録用紙にてご登録ください。
フリガナ
カタカナで入力してください。
郵便番号
半角数字で入力してください。
住所
電話番号
半角数字で入力してください。
メールアドレス
半角英数字で入力してください。

上記口座から、以下の加入者の引落を希望します。

引落対象加入者1(必須)

引落対象加入者2

引落対象加入者3

引落対象加入者4

引落対象加入者5

引落対象加入者6

引落対象加入者7

引落対象加入者8

引落対象加入者9

引落対象加入者10