お申込み

お名前 姓必須 例)吉田
お名前 名必須 例)太郎
フリガナ 姓必須 例)ヤマダ
フリガナ 名必須 例)タロウ
会社名・屋号 ※会社名・屋号等ある場合はご記入ください。例)ヤマダ工務店
生年月日必須 西暦
例)1980年7月10日
性別必須
郵便番号必須 - 例)103-0023
都道府県名必須
市区町村必須 例)中央区
以下住所必須 例)日本橋本町1-1-8 KDX新日本橋ビル10F
番地、建物名、部屋番号等までご記入下さい。
電話番号必須 例)0120-637910
FAX番号 例)0800-800-1120
携帯番号 例)080-1234-5678
メールアドレス必須 例)info@rousai-hoken.jp(半角英数字でご記入下さい)
職種必須 こちらの加入できる職種を参考に具体的に記入してください。例)大工、左官、電気工事、機械・器具の据付工事
特定業務について
特定業務に従事した期間がある場合は、特別加入にあたって健康診断が必要となる場合があります。
特定業務の詳細はこちらをご覧下さい。
健康診断が必要な場合はこのお申込みを受信後に詳細をお知らせいたします。
健康診断の結果によっては、加入が認められない場合がございます。
該当がない場合は「いいえ」をご選択ください。(健康診断は不要です)
特定業務 粉塵必須 粉じん作業を行う業務に3年以上従事していた方は「はい」。そうでない方は「いいえ」を選択して下さい。
特定業務 振動必須 振動工具使用の業務に1年以上従事していた方は「はい」。そうでない方は「いいえ」を選択して下さい。
特定業務 鉛必須 鉛業務に6ヶ月以上従事していた方は「はい」。そうでない方は「いいえ」を選択して下さい。
特定業務 有機溶剤必須 有機溶剤業務に6ヶ月以上従事していた方は「はい」。そうでない方は「いいえ」を選択して下さい。
除染作業必須 業務に除染作業が含まれる方は「はい」。そうでない方は「いいえ」を選択して下さい。
 
給付基礎日額必須
給付基礎日額を元に保険料や保険給付の額が算出されますので慎重に選択してください。
給付基礎日額の変更は保険の更新時のみとなります。
九州地方、石川県、福井県にお住まいの方は、給付基礎日額5,000円以上をお選びください。(労働局の指導により、給付基礎日額の最低金額が制限されています。)
加入希望日必須
お急ぎの場合は「準備が整い次第加入」にチェックを入れてください。
※加入日を指定する場合、本日から3日目以降の日付を入力してください。
※入力エリアをクリックしてカレンダーから日付を選択できます。
(本日から3日目以降選択可能です)
※ご加入日はご入金確認後1~2営業日後になります。
※ご入金予定日を考慮の上、日付を選択してください。
賠償責任保険
(オプション)
賠償責任保険に加入される場合は上記にチェックを入れてください。
※賠償責任保険は、他人の身体に障害または他人の財物の損壊について、被った損害に対して賠償責任保険金を支払います。
※賠償責任保険に加入される場合、労災保険と別に200円/月が必要です。
※賠償責任保険料は、労災保険料と同時にお支払いいただきます。
※賠償責任保険は満79歳までの年齢制限があります。
※詳細は「一人親方の賠償責任保険」のページをご確認ください。
支払い方法必須 お支払い方法の詳細はこちらを御覧ください。
支払い手段必須

お支払い手段の詳細はこちらを御覧ください。

コンビニ払い【受付番号】の場合は、お支払いいただくコンビニエンスストアをお選びください

費用の案内方法必須
※ご希望の案内方法をお選びください。
コンビニ払い【払込票】の場合は「郵送」のみ、コンビニ払い【受付番号】の場合は「メール」のみのご案内となります。
団体申込み ※同時に申込まれる人数
おとりまとめ者氏名 ※2名様以上のお申込みの場合、おとりまとめ者様の氏名を記載してください。

団体割引の詳細はこちら

紹介者
紹介者氏名 ※ご紹介の場合は紹介者様の氏名をご記入ください。

※ご紹介の場合、入会金無料

ご要望、備考 ※ご要望、備考等あれば、ご記入ください。

入会金

組合費

1,000円/月

キャンペーン適用時は他の割引(団体割引、紹介割引)は適用されません。

ご利用にあたっての注意事項必須
【組合員】
1. 組合員は、労働保険の保険料の徴収等に関する法律施行規則第6条第2項第4号に定める区域内に所在地(【住所の確認】に記載の都道府県)を有する建設業の自営業者とします。
2. 組合に入会しようとする者は、加入申込書を組合に提出してください。ただし、入会希望者が組合員として不適切と認められる場合は、組合はその者の入会を拒否する場合があります。
3. 組合を脱退しようとするときは、その理由を明らかにして、脱退しようとする日の少なくとも7日前までに脱退申込書を組合に提出してください。なお、年度途中での脱退の場合は、未経過分の保険料のみご返金いたします。
4. 組合員が正当な理由なく組合費の納入を怠ったとき、又は組合の名誉を毀損した場合は、理事会の決議を経て除名する場合があります。

【加入日】
特別加入の日は書類・保険料がすべてそろい、当組合が労働局に届け出た翌日以降となりますのでご了承ください。加入日以前(届出当日も含む)の労災事故に関しては、一切の補償はできません。またさかのぼっての特別加入もできません。
なお、特別加入はご入金いただいた日(休日を除く15時まで)の翌日になります。
お急ぎの場合はお電話にてご確認ください。

【フォームでの加入のお申し込み】
1. 入会時には、入会金として3,000円かかります。
2. 年間費用は保険料と組合費(月額1,000円)の合計額です。
3. お申し込みフォームに入力していただいた段階では加入したことにはなりません。お申し込み後に当組合より「加入申込書」及び「労災保険料等のご案内」を、ご郵送、FAXまたはメール送信致します。
4. 「加入申込書」に署名及び押印をして、身分証明書のコピーを添えて当組合までご返送ください。
5. ご入金が確認できましたら、労働局へ提出致します。
6. ご加入日から1週間程で組合員証をご郵送致します。

【注意事項】
1. 特別加入は、年度末(3月31日)をもって失効いたします。2月上旬になりましたら、更新および変更確認書を送付させていただきます。
2. 正当な理由なく(ご連絡無く)手続きが遅れた場合、次年度以降(4月以降)の保険の効力が失効いたしますので、労災事故が起きても補償の対象とはなりません。その際において当組合は一切の責任を負いかねますのでご了承ください。また、保険効力失効後の再加入には、再度手続が必要になります。
3. 仕事の内容および職歴によっては「健康診断」(費用は無料)を受けていただく必要がある場合がございます。また、その結果によっては特別加入できない場合もございますのでご了承ください。

【連絡事項】
下記の事項が生じた場合はすみやかに当組合にご連絡ください。なお、給付基礎日額の変更については保険の更新時のみ変更することができます。
氏名の変更
住所の変更
電話番号の変更
職種の変更
負傷で通院する場合
病院を変更する場合
休業する場合
死亡した場合

【個人情報の取り扱いについて】
当組合では、ご登録いただいた個人情報(氏名、住所、生年月日、メールアドレス等の個人を特定できる情報)につきましては、特別加入のお申し込み、更新等の手続及び保険の給付請求に関する手続、その他当組合からのお知らせ以外には使用いたしません。

※入力内容をご確認の上、上記「ご利用にあたっての注意事項」を確認にチェックを入れて「送信」ボタンを押してください。
※お支払金額については下記をご確認ください。

お支払い金額(お一人様あたり)

給付基礎日額 0 円で 4 月中に加入した場合

加入期間ヶ月

合計金額

0

入会金

0

組合費

(1,000円×1ヶ月)0

労災保険料

0

賠償責任保険

(200円×1ヶ月)0

割引額

0

初回お支払い金額

0

毎月のお支払い(月から)

0 円/月額
メール・FAXでご返信ご希望の方には、2営業日以内に費用のご案内を返信いたします。 郵送ご希望の方には、2~3営業日で費用のご案内がご入力の住所に届きます。 3営業日を過ぎても返信が無い場合、お手数ですが電話にてその旨をお伝えください。