お申し込みフォーム Javascriptを有効にしてからお申し込みください。 会社名・屋号必須 会社所在地必須 郵便番号 - 例）103-0016郵便番号入力で、町丁名まで自動入力。 都道府県名 ---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県石川県福井県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県広島県島根県鳥取県岡山県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村 町丁名 番地以下住所 番地、建物名、部屋番号等までご記入下さい。 電話番号必須 FAX番号 メールアドレス必須 半角英数字でご記入下さい 事業主名必須 姓 名 事業主名フリガナ必須 セイ メイ 事業の内容必須 ※こちらは保険料の計算を行う上で非常に重要です。詳しくご記入ください。 雇用している従業員数必須 正社員 人 パート・アルバイト 人 現段階での労働保険手続きの有無必須 雇用保険 有り 無し 労災保険 有り 無し 特別加入希望者数必須 人 ご要望、備考 ※ご要望、備考等あれば、ご記入ください。 ご利用にあたっての注意事項 【組合員】 1. 組合員は、日本国内で事業を営む者、または本会の事業目的に賛同する者。 2. 入会希望者が組合員として不適切と認められる場合は、組合はその者の入会を拒否する場合があります。 3. 組合を脱退しようとするときは、その理由を明らかにして、脱退しようとする日の少なくとも1ヶ月前までに脱退申込書を組合に提出してください。なお、年度途中での脱退の場合は、未経過分の保険料のみご返金いたします。 4. 組合員が正当な理由なく組合費及び保険料の納入を怠ったとき、又は組合の名誉を毀損した場合は、理事会の決議を経て除名する場合があります。 【加入日】 特別加入の日は書類・保険料がすべてそろい、当組合が労働局に届け出た翌日以降となりますのでご了承ください。加入日以前（届出当日も含む）の労災事故に関しては、一切の補償はできません。またさかのぼっての特別加入もできません。 【フォームでの加入のお申し込み】 1. 入会時には、入会金として2,500円かかります。 2. 年間費用は保険料と組合費の合計額です。 3. お申し込みフォームに入力していただいた段階では加入したことにはなりません。お申し込み後に当組合よりご案内をお送りいたします。 4. 必要書類とご入金が確認できましたら、労働局へ提出致します。 5. ご加入日から1週間程で組合員証をご郵送致します。 【連絡事項】 下記の事項が生じた場合はすみやかに当組合にご連絡ください。なお、特別加入者の給付基礎日額の変更については保険の更新時のみ変更することができます。 氏名の変更 住所の変更 電話番号の変更 負傷で通院する場合 病院を変更する場合 休業する場合 死亡した場合 【個人情報の取り扱いについて】 「個人情報保護方針」に同意していただいた上でのご加入となります。 「個人情報保護方針」の詳細については下記URLからご確認ください。 URL：https://rousai-hoken.jp/privacy-policy 上記の「ご利用にあたっての注意事項」を確認しました。 ※入力内容をご確認の上、上記「ご利用にあたっての注意事項」を確認にチェックを入れて「送信」ボタンを押してください。