申込者必須 |
代理申込みの氏名又は会社名必須
代理申込みの氏名又は会社名のフリガナ必須(全角カタカナ)
代理申込みのご連絡先電話番号必須
代理申込みのご連絡先メールアドレス必須
代理申込みのご連絡先FAX番号任意
郵送物の送付先必須
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※以下は労災保険に加入されるご本人様の情報をご入力ください。 |
お名前必須 |
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フリガナ必須 |
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会社名・屋号任意 |
※会社名・屋号等ある場合はご記入ください。
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生年月日必須 |
月
日
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性別必須 |
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国籍必須 |
※添付していただく身分証明書が異なりますのでご了承ください。
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郵便番号必須 |
※加入されるご本人様の現住所をご記入ください。
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郵便番号入力で、町丁名まで自動入力。
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都道府県名必須 |
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市区町村必須 |
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市区町村以下必須 |
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番地以下住所必須 |
番地、建物名、部屋番号等までご記入下さい。
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電話番号必須 |
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FAX番号任意 |
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携帯番号任意 |
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メールアドレス必須 |
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身分証の送付必須 |
お申込送信後、身分証明書をメール、郵送、FAX等の方法で当組合までお送りください。 ◆身分証明書をお送りいただけない場合、費用のご案内をお送りすることができかねますのでご了承ください◆
※費用のご案内は身分証明書の確認後となります。予めご了承ください。 顔写真付きの身分証明書1点(運転免許証、マイナンバーカード、パスポート等) または、顔写真のない身分証明書2点(保険証、住民票等) ※外国籍の方は在留カード、または特別永住者証明書(「在留資格」「就労制限の有無」によってはご加入いただけない場合があります) ※画像に不備がある場合、再提出が必要になります。送信前にご確認をお願い致します。 不備例 ・ぼやけている ・身分証の一部が欠けている。 ・光の反射によって見えない箇所がある。 ・有効期限が切れている。
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職種必須 |
職種を選択してください(複数選択可)
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特定業務について |
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給付基礎日額必須 |
円
※給付基礎日額を元に保険料や保険給付の額が算出されますので慎重に選択してください。
※給付基礎日額の変更は保険の更新時のみとなります。 ※給付基礎日額18,000円以上をご希望の場合は所得を証明する書類のご提出が必要になります。詳細はコチラをご覧ください。
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加入希望月必須 |
お急ぎでご加入をご希望の方は「準備が整い次第加入」をお選びください(今月加入の場合、平日午後3時までのご入金確認で翌日が加入日となります)
翌月以降のご加入希望の場合、前月の最終平日午後3時までのご入金確認で翌月1日が加入日となります。 費用は日割りではなく月割りです。加入日が月末で数日間のご加入となっても1ヵ月分の費用が発生いたします。 1月、2月、3月からのご加入をご希望の場合、次年度の3月末までのご加入となります。
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第三者賠償責任保険 (オプション)任意 |
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支払い方法必須 |
【分割の場合】初回費用は銀行振込かコンビニ払い、2回目以降は口座登録後に引落でのお支払いになります。
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支払い手段必須 |
お支払い手段の詳細はこちらをご覧ください。
お急ぎでご加入をご希望の方は「銀行振込・コンビニ払い【受付番号】・クレジット決済」のいずれかをご選択ください(今月加入の場合、平日午後3時までのご入金確認で翌日が加入日となります) 分割払いをご希望の場合は、初回のみのお支払い方法となります。(2回目以降は口座引き落としとなります) 分割払いはクレジット決済の対象外となります。
コンビニ払い【受付番号】の場合は、お支払いいただくコンビニエンスストアをお選びください
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費用の案内方法必須 |
ご希望の案内方法をお選びください。 お急ぎでご加入をご希望の方は「メール・FAX」のいずれかをご選択ください(今月加入の場合、平日午後3時までのご入金確認で翌日が加入日となります) 「コンビニ払い【払込票】の場合は「郵送」、コンビニ払い【受付番号】・クレジット決済の場合はメールでのご案内となります。
組合でお申込内容を確認後、お支払い金額・振込先をメールにてお送りいたします。 組合でお申込内容を確認後、お支払い金額・振込先をFAXにてお送りいたします。 組合でお申込内容を確認後、お支払い金額・振込先の記載された【払込票】を郵送にてお送りいたします。 組合でお申込内容を確認後、コンビニのレジでお支払いいただける【払込票】を郵送にてお送りいたします。 組合でお申込内容を確認後、コンビニのレジでお支払いいただける【受付番号】をメールにてお送りいたします。 組合でお申込内容を確認後、【お支払い方法選択のご案内】メールをお送りいたします。【お支払い方法選択のご案内】メールのURLからクレジット情報をご入力ください。 組合でお申込内容を確認後、初回お支払い金額・振込先をメールにてお送りいたします。 2回目以降のお支払いは口座引落となりますので口座のご登録が必要です。 「引落口座登録申込フォーム」からネット登録していただくか、郵送にてお送りいたします口座振替依頼書のご返送をお願いいたします。 組合でお申込内容を確認後、初回お支払い金額・振込先をFAXにてお送りいたします。 2回目以降のお支払いは口座引落となりますので口座のご登録が必要です。 「引落口座登録申込フォーム」からネット登録していただくか、郵送にてお送りいたします口座振替依頼書のご返送をお願いいたします。 組合でお申込内容を確認後、初回お支払い金額・振込先の記載された【払込票】を郵送にてお送りいたします。 2回目以降のお支払いは口座引落となりますので口座のご登録が必要です。 「引落口座登録申込フォーム」からネット登録していただくか、郵送にてお送りいたします口座振替依頼書のご返送をお願いいたします。 組合でお申込内容を確認後、初回お支払い金額をコンビニのレジでお支払いいただける【払込票】を郵送にてお送りいたします。 2回目以降のお支払いは口座引落となりますので口座のご登録が必要です。 「引落口座登録申込フォーム」からネット登録していただくか、郵送にてお送りいたします口座振替依頼書のご返送をお願いいたします。 組合でお申込内容を確認後、初回お支払い金額をコンビニのレジでお支払いいただける【受付番号】をメールにてお送りいたします。 2回目以降のお支払いは口座引落となりますので口座のご登録が必要です。 「引落口座登録申込フォーム」からネット登録していただくか、郵送にてお送りいたします口座振替依頼書のご返送をお願いいたします。
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団体申込み任意 |
2名様以上の申込み方法
2名様以上で申し込まれる場合は、以下の団体申込代表者のご連絡先をご記入ください。
お申込みはご加入希望者全員分をお送りいただく必要がございます。お申込み情報の送信は1名様ずつとなりますので、送信完了後「続けて申込む」から次の方のお申込みを行ってください。
同時に申込まれる人数
5名様以上の場合人数を入力してください 名
団体割引の詳細はこちら
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団体申込代表者任意 |
※2名様以上でのお申込みの際は代表者様の情報をご記入ください。
団体申込代表者(氏名・会社名等)
団体申込代表者フリガナ
※フリガナは全角カタカナでお願いします。
団体申込代表者TEL
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紹介者任意 |
組合員からの紹介の場合、上記にチェックを入れてください。
紹介者氏名
※ご紹介の場合は紹介者様の氏名をご記入ください。 ※ご紹介の場合、入会金無料
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労災保険加入確認サービス任意 |
※登録をご希望されない場合は上記のチェックを外してください。 「労災保険加入確認サービス」とは、請負元等が労働保険番号と整理番号を入力することで、登録者の加入状況を確認できるサービスです。 ※詳細は「労災保険加入確認サービス」のページをご確認ください。
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ご要望、備考任意 |
※ご要望、備考等あれば、ご記入ください。
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お支払い金額概算(お一人様あたり) |
こちらはあくまでも見積もりの金額です。お申込みのタイミング、ご希望の費用案内方法によってご加入月・金額が変動する場合がございます。組合で算定の上、改めて費用のご案内をお送りいたします。費用のご案内ご返信後のお支払いとなりますのでご了承ください。
給付基礎日額 0 円で 0 月中に加入した場合
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ご利用にあたっての注意事項必須 |
【組合員】
1. 組合員は、労働保険の保険料の徴収等に関する法律施行規則第6条第2項第4号に定める区域内に所在地(住所の確認時に記載の都道府県)を有する建設業の自営業者とします。
2. 入会希望者が組合員として不適切と認められる場合は、組合はその者の入会を拒否する場合があります。
3. 組合を脱退しようとするときは、その理由を明らかにして、脱退しようとする日の少なくとも7日前までに脱退申込書を組合に提出してください。なお、年度途中での脱退の場合は、未経過分の保険料のみご返金いたします。
4. 組合員が正当な理由なく組合費の納入を怠ったとき、又は組合の名誉を毀損した場合は、理事会の決議を経て除名する場合があります。
【加入日】
特別加入の日は書類・保険料がすべてそろい、当組合が労働局に届け出た翌日以降となりますのでご了承ください。加入日以前(届出当日も含む)の労災事故に関しては、一切の補償はできません。またさかのぼっての特別加入もできません。
なお、特別加入はご入金いただいた日(休日を除く15時まで)の翌日になります。
お急ぎの場合はお電話にてご確認ください。
【フォームでの加入のお申し込み】
1. 入会時には、入会金として1,000円かかります。
2. 年間費用は保険料と組合費(月額500円)の合計額です。
3. お申し込みフォームに入力していただいた段階では加入したことにはなりません。お申し込み後に当組合より「労災保険料等のご案内」を、ご郵送、FAXまたはメール送信致します。
4. お申し込みの際に身分証明書の画像またはコピーを当組合までお送りください。「お申し込み」と「身分証明書」が揃わなければ費用案内はお送りできません。
5. ご入金が確認できましたら、労働局へ提出致します。
6. ご加入日から1週間程で組合員証をご郵送致します。
【注意事項】
1. 特別加入は、年度末(3月31日)をもって失効いたします。2月上旬になりましたら、更新および変更確認書を送付させていただきます。
2. 正当な理由なく(ご連絡無く)手続きが遅れた場合、次年度以降(4月以降)の保険の効力が失効いたしますので、労災事故が起きても補償の対象とはなりません。その際において当組合は一切の責任を負いかねますのでご了承ください。また、保険効力失効後の再加入には、再度手続が必要になります。
3. 仕事の内容および職歴によっては「健康診断」(費用は無料)を受けていただく必要がある場合がございます。その結果によっては特別加入できない場合もございますのでご了承ください。また、受診の指示に従っていただけない場合は、当組合として特別加入の申請自体を取り下げさせていただくことがございます。
その場合、以後当組合での加入受付はできなくなります。
4. 労災補償給付を受ける為には労災指定医療機関等で医師の診療、診断が必要になります。
労災事故に被災した場合は速やかに病院で受診の上、当組合までご連絡ください。
医師の診療、診断を受けない場合、補償は受けられません。
【連絡事項】
下記の事項が生じた場合はすみやかに当組合にご連絡ください。なお、給付基礎日額の変更については保険の更新時のみ変更することができます。
氏名の変更
住所の変更
電話番号の変更
職種の変更
負傷で通院する場合
病院を変更する場合
休業する場合
死亡した場合
【個人情報の取り扱いについて】
「個人情報保護方針」に同意していただいた上でのご加入となります。
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