引落口座登録申し込みフォーム（確認画面）

引落口座の持ち主情報

口座名義人
フリガナ
郵便番号
住所
電話番号
メールアドレス

上記口座から、以下の加入者の引落を希望します

引落対象加入者1 年 月 日
引落対象加入者2 年 月 日
引落対象加入者3 年 月 日
引落対象加入者4 年 月 日
引落対象加入者5 年 月 日
引落対象加入者6 年 月 日
引落対象加入者7 年 月 日
引落対象加入者8 年 月 日
引落対象加入者9 年 月 日
引落対象加入者10 年 月 日

ご確認

上記内容で間違いありませんか？
問題なければ、通帳等ご準備のうえ、このまま下の「引落口座登録へ」ボタンから引落口座登録へお進みください。

＜注意事項＞
・口座名義や口座番号のほか、通帳記載の最終残高などの入力も必要な場合があります。
・クレジットカード機能付きのキャッシュカード等では名義人がローマ字表記の場合がありますが、口座登録画面では口座開設時の表記で入力してください（例：TARO ROSAI→ロウサイ　タロウ）
・最後まで入力し送信すると、控え印刷用画面が出ます。画面下の「ショップに戻る」を必ず押し、組合HPへお戻りください。
・「ショップに戻る」を押さずに画面を閉じたり、途中で入力をやめてしまうと、登録完了できません。お手数ですが、その場合はもう一度組合HPから口座登録申込みをやり直してください。

入力内容変更

一人親方労災保険組合の労災保険特別加入手続き対象地域

北海道北海道、青森
東北宮城、岩手、秋田、山形、福島
関東東京、神奈川、千葉、埼玉、群馬、茨城、栃木、静岡、山梨
中部長野、新潟、富山、岐阜、愛知
北陸石川、福井
関西大阪、兵庫、京都、奈良、和歌山、滋賀、三重、鳥取、岡山
中国広島、山口、島根
四国愛媛、徳島、香川、高知
九州福岡、佐賀、長崎、熊本、大分、宮崎、鹿児島
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